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介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式

更新日:2018年10月3日

指定申請に必要な書類

介護保険事業者の指定申請は、(1)指定申請書(2)各サービスごとの申請書の付表(3)指定申請書に添付すべき書類(4)介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。(3)(4)については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。

1 指定申請書

2 各サービスごとの申請書の付表

3 指定申請書に添付すべき書類

4 介護給付費算定に係る体制状況一覧表等

5 介護職員処遇改善加算について

 介護職員処遇改善加算を算定する場合は、事業年度ごとに「介護職員処遇改善加算計画書」及び
「介護職員処遇改善加算実績報告書」を提出する必要があります。
 提出書類、提出先(健康福祉部長寿介護課)については、下記の「介護職員処遇改善加算に係る
計画書の提出について」及び「介護職員処遇改善加算に係る実績報告書の提出について」に掲載しています。下記の通知等をよく確認した上で作成してください。

(1)関係通知

(2)平成30年度介護職員処遇改善計画書の届出について

 介護職員処遇改善加算を算定する場合は、通常の加算と同様に、指定権者に前もって届け出る必要があります。
 平成30年度分の計画書の提出期限は平成30年2月28日(水曜)です。【期限厳守】

(3)平成29年度介護職員処遇改善加算実績報告書の提出について≪New H30.6.19≫

 介護職員処遇改善加算を算定した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「介護職員処遇改善実績報告書」を提出する必要があります。
 平成29年度分の実績報告書の提出期限は平成30年7月31日(火曜)です。【期限厳守】

指定更新申請に必要な書類

介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければ、指定の効力を失う
ことになりますので、各事業所において申請期間内に所管の健康福祉部長寿介護課あてに
更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書(様式第2号)
2 誓約書(参考様式9-1~9-3)
3 介護支援専門員一覧(参考様式10)
4 暴力団等に該当しない旨の誓約書

変更、休廃止、再開に必要な書類

指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。

お泊りデイサービスの届出

指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合、提供開始日の1ヶ月前までに、下記の報告書を長寿介護課あてに届け出ること。

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お問合わせ

鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話:0235-25-2111
FAX:0235-29-5658

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鶴岡市 

〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号 電話:0235-25-2111(代表番号) FAX:0235-24-9071
メール:tsuruoka@city.tsuruoka.lg.jp(問い合わせ先)
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