市民税非課税世帯・生活保護世帯の方は、事前の申請により健康診断の自己負担金が減免になります。下記の「健康診査自己負担金免除申請書」にご記入いただき、質問票、受診券、印鑑を持参の上、健康課または地域庁舎市民福祉課窓口で申請してください。
　※国民健康保険加入者で特定健康診査の減免を受ける方、生活保護世帯の方で特定健康診査を受診する方は、別途窓口で申請書の記入が必要となります。

健康診査自己負担金免除申請書 （PDF：104KB）

【記入例】健康診査自己負担金免除申請書 （PDF：124KB）

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader（旧Adobe Acrobat Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Readerのダウンロードページへ

この情報は役に立ちましたか？

お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。

この情報は皆さまのお役に立ちましたか？4点満点で評価してください。

点数： 4 3 2 1

サイト改善要望

ページ内容改善の参考とするため、ご意見をいただいています。なお、この欄からのご意見・お問合わせには返信できませんのでご了承ください。返信を要する質問・ご意見は、下記お問合わせより各課にお送りいただきますようお願いします。