介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
更新日：2024年7月16日
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
鶴岡市内にある特別養護老人ホームの共通の入所申込書です。
申込みの際は、介護保険被保険者証の写し及び介護支援専門員等が作成する「特別養護老人ホーム入所意見書」を添えて入所を希望する施設に提出してください。
特別養護老人ホームとは、常に介護が必要で、自宅での生活が困難な方が入所し、日常生活に必要な介護、機能訓練等のサービスが利用できる施設です。
※ 入所対象者は原則として要介護3以上の方となります。要介護1・2の方で入所を希望する場合は、各施設にご相談ください。
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書
（PDF：342KB）
特別養護老人ホーム特例入所意見書（※入所申込みを受けた施設が使用する様式）
要介護2以下の方の特別養護老人ホームへの入所にあたって施設が入所の可否を判定するために、施設が市役所に意見を求める際に使用するものです。
【様式】特養ホーム特例入所照会・意見書
（ワード：25KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader（旧Adobe Acrobat Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Readerのダウンロードページへ
お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
