県外でお子さんの定期予防接種をご希望の方へ
更新日：2022年4月6日
予防接種償還払いのご案内
山形県外の医療機関で定期予防接種を受けてかかった費用の一部、または全部を市が償還払にて助成します。
対象となるお子さん
・鶴岡市に住所があり、保護者の方の里帰り出産等の理由で、お子さんが長期にわたり山形県外に滞在し、
県外の医療機関において定期予防接種を受けたお子さん
・その他市長が必要と認めたお子さん
申請の方法と手順
・予防接種を受ける前に申請が必要です。
『定期予防接種実施依頼書交付申請書（添付様式第1号）』を記入し、鶴岡市健康課、または 各地域庁舎市民福祉課の窓口にご提出ください。（郵送可）
・後日、『定期予防接種実施依頼書』が交付されます。
それと一緒に『母子健康手帳』『母子健康手帳別冊（旧 もんしんくん）』をもって、県外の医療機関で定期予防接種を受け、費用を医療機関に支払い、『領収書』をお受け取りください。
・償還払の申請を行います。
接種日から6か月以内に『領収書原本（予防接種の内訳がわかるもの）』『母子健康手帳』
『保護者（申請者）名義の通帳』をもって、鶴岡市健康課、または各地域庁舎市民福祉課の窓口にお越しください。
その他
・予防接種を受ける前の申請をしなかった場合、償還払の対象となりませんのでご注意ください。
・助成額は、鶴岡市で接種した時に鶴岡市が助成する額を上限とします。
・山形県内の鶴岡市以外の市町村で定期予防接種を受ける場合は広域実施となり、
手続きが異なりますのでお問い合わせください。
【様式第1号】定期予防接種実施依頼書交付申請書
（PDF：140KB）
【様式第3号】定期予防接種費償還払申請書兼請求書
（PDF：164KB）
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お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 健康課
〒997-0033 山形県鶴岡市泉町5番30号
電話：0235-25-2111
FAX：0235-25-7722
