子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）予防接種 任意接種費用償還払（払い戻し）について
更新日：2022年7月22日
積極的接種勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性のうち、定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までの間に、子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）予防接種を自己負担で接種を受けた方に対し、任意接種費用の償還払（払い戻し）を行います。
ご希望の方は、以下をご確認のうえ、必要書類を揃えて窓口に申請してください。
対象者
以下すべてに当てはまる方が対象です。
- 令和4年4月1日時点で、鶴岡市に住民登録がある方
- 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
- 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までに、公費による接種を計3回受けていない方
- 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までに、国内にて子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）予防接種（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）の任意接種を受け、費用を自己負担された方 ※9価シルガード9は、当該任意接種費用償還払（払い戻し）の対象外です。
- 令和4年4月1日以降、償還払を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種により接種を受けていない方
- 過去に償還払を受けていない方
申請期間
令和4年8月1日（月曜）～令和7年3月31日（月曜）まで
申請方法
以下の書類を揃えて、下記窓口に申請してください。
【必要書類】
1. 任意接種償還払申請書（様式第1号）
2. 接種された方の氏名・住所・生年月日が確認できるもの（住民票、保険証、運転免許証等）
※申請者と被接種者が異なる場合は、双方のものが必要です。
3．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳等）
上記をお持ちでない方…接種医療機関にて、申請用証明書（様式第2号）の交付を受け、原本を提出してください。
4. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書・支払い証明書等）
※領収書に、接種を受けた方の氏名、接種年月日、ワクチンの名称、接種料金等の内訳が記載されていない場合は、明細書もあわせて提出してください。
5. 振込口座の通帳またはキャッシュカード（申請者又は委任者名義）※振込口座確認用
償還額
接種費用として医療機関に支払った額（最大3回分・上限あり）
※接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）の提出が難しい場合や提出いただいた書類で内訳が確認できない場合は、市が定める金額をお支払いします。
様式
様式第1号 子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）に係る任意接種償還払申請書
（PDF：191KB）
【記入例】様式第1号 子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）に係る任意接種償還払申請書
（PDF：367KB）
様式第2号 子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）に係る任意接種償還払申請用証明書
（PDF：67KB）
申請窓口・お問合せ先
鶴岡市健康課（にこ・ふる内） 予防接種担当 電話 0235-35-0157
または、各地域庁舎 市民福祉課
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お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 健康課
〒997-0033 山形県鶴岡市泉町5番30号
電話：0235-25-2111
FAX：0235-25-7722
