申請・届出様式
更新日：2022年6月23日
ご希望の申請・届出書名をお選びください。（上下水道部）
1.給水装置機能（水質）検査請求書
内容 給水装置機能（水質）検査を請求する際にお使いください。
申請資格 鶴岡市内に給水装置を設置している方
受付窓口 上下水道部 管路維持係
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで （土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
記載要領
- 申請書を記入した日を記入してください。
- 給水装置の場所、住所、氏名、電話番号を記入してください。
- 氏名は申請者本人がお書きください。
添付書類 無し
手数料 有料（鶴岡市給水条例による）
申請様式
1給水装置機能（水質）検査請求書（PDF形式）
（PDF：50KB）
2.指定給水装置工事事業者指定申請書
内容 指定給水装置工事事業者の指定を受ける場合にお使いください。
申請資格
- 主任技術者を置くものであること
- 給水装置工事に必要とする機械器具を有すること
- 次のいずれにも該当しないこと
（1）成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ない者
（2）法に違反し、刑に処され、その執行を終え、2年を経過しない者
（3）指定を取り消され、その日から2年を経過しない者
（4）不正又は不誠実な行為をする恐れがあると認められる者
（5）法人の場合、役員の中に上記（1）から（4）に該当する者がいる
受付窓口 上下水道部 お客さまセンター 電話0235-23-7610
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
記載要領
- 役員の氏名欄には、役職名も記入してください。
- 事業の範囲には、給水装置工事以外の事業を行っている場合は、全て記入願います。
- 機械器具調書には、型式・性能も記入してください。
添付書類 個人の場合
- 住民票の写し
- 誓約書
- 給水装置工事主任技術者免状の写し
- 機械器具調書
添付書類 法人の場合
- 登記簿謄本及び定款の写し
- 誓約書
- 給水装置工事主任技術者免状の写し
- 機械器具調書
手数料 有料（申請書1件当たり 5,000円）
申請様式
2-1指定給水装置工事事業者指定申請書
（ワード：35KB）
2-1指定給水装置工事事業者指定申請書PDF
（PDF：76KB）
2-4主任技術者選任・解任届出書PDF
（PDF：51KB）
2-7指定申請受付の際の参考事項PDF
（PDF：52KB）
2-8鶴岡市指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項記入書
（ワード：38KB）
2-8鶴岡市指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項【記入例】
（ワード：56KB）
鶴岡市指定給水装置工事事業者規程
2-9鶴岡市指定給水装置工事事業者規程PDF
（PDF：217KB）
3. 給水装置図面交付申請書
内容 給水装置図面の交付を受ける場合にお使いください。
申請資格
- 当該給水装置所有者、給水装置使用者又は土地所有者本人であること
- 1．の同意を得た者
受付窓口 上下水道部 お客さまセンター 電話0235-23-7610
受付時間 午前8時30分から12時、午後1時から5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
添付書類 位置図
手数料 有料（A3まで1枚100円、A2以上1枚200円）
申請様式
3給水装置・排水設備図面等交付申請書 PDF
（PDF：26KB）
4.地下埋設物確認申請書
内容 道路掘削を伴う工事の場合、水道管の埋設の有無について、事前に上下水道部まで確認をお願いします。
申請資格 原則として地下埋設工事連絡協議会加盟団体が発注する設計又は工事の受注者
受付窓口 上下水道部 管路維持係
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
添付書類等 位置図、工事設計図
手数料 無料
申請様式
5. 公設消火栓使用関係
内容
- 公共の消防用で消火栓を使用したい場合は使用届を提出してください。
- 公共の消防用以外にやむを得ない理由で消火栓を使用したい場合は目的外使用申請書を提出してください。
- 自治会の防災訓練、消防団活動については事前に消防本部警防課又は地域庁舎総務課までお問い合わせください。
受付窓口 上下水道部 管路維持係
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
添付書類等 位置図
手数料 無料（ただし、使用水量に応じた水道料金を請求します。）
注意：申請が認められない場合もあります。
申請様式
6.私設消火栓使用届
内容 私設消火栓を消防演習等で使用したい場合にお使いください。
申請資格 当該私設消火栓所有者
受付窓口 上下水道部 お客さまセンター 電話0235-23-7609
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
添付書類等 位置図
手数料 無料（ただし、使用水量に応じた水道料金を請求します。）
注意：申請が認められない場合もあります。
申請様式
7.給水装置所有者名義変更届
内容 給水装置所有者の名義を変更する場合にお使いください。
新所有者が同一世帯の方以外の場合は、添付書類が必要となりますのでお問合せください。
受付窓口 上下水道部 お客さまセンター 電話0235-23-7609
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日、12月29日から1月3日は除く）
手数料 無料
申請様式
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お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 上下水道部
〒997-0819 山形県鶴岡市のぞみ町2番10号
電話：0235-23-7731
FAX：0235-22-9690
