鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者（従前相当・サービスA）の指定申請書・更新申請書・変更届出書等の様式
更新日：2024年5月2日
指定申請に必要な書類
鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者の指定申請は、（1）指定申請書（2）各サービスごとの申請書の付表（3）指定申請書に添付すべき書類（4）介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。（2）から（4）については、申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。
申請書添付書類一覧≪New H30.10.1≫
（エクセル：13KB）
1 指定申請書
別紙様式第3号（4）指定申請書（総合事業）
（エクセル：31KB）
2 各サービスごとの申請書の付表
付表第3号（1） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：24KB）
付表第3号（2） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：45KB）
3 指定申請書に添付すべき書類
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス
（エクセル：104KB）
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス
（エクセル：303KB）
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（エクセル：10KB）
参考様式8 暴力団等に該当しない旨の誓約書
（ワード：40KB）
4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表等
別紙1-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業）【R6.4・5月】
（エクセル：59KB）
別紙1-4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業）【R6.6月～】
（エクセル：29KB）
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
（エクセル：23KB）
別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
（エクセル：18KB）
別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
（エクセル：20KB）
指定更新申請に必要な書類
鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者として指定を受けた者は6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、各事業所において指定満了日の約1ヶ月前までに所管の健康福祉部長寿介護課へ更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書（様式第3号）
2 介護保険法第115条の45の5第23項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式7）
3 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式8）
別紙様式第3号（5） 指定更新申請書
（エクセル：27KB）
参考様式8 暴力団等に該当しない旨の誓約書
（ワード：40KB）
変更、休廃止、再開に必要な書類
指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式及び上記の添付書類により届出を行ってください。
別紙様式第3号（3） 廃止・休止届出書
（エクセル：21KB）
お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
