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介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式

更新日:2020年6月25日

指定申請に必要な書類

介護保険事業者の指定申請は、(1)指定申請書(2)各サービスごとの申請書の付表(3)指定申請書に添付すべき書類(4)介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。(3)(4)については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。

1 指定申請書

2 各サービスごとの申請書の付表

3 指定申請書に添付すべき書類

4 介護給付費算定に係る体制状況一覧表等

5 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について ≪New R2.6.25≫

 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、事業年度ごとに「計画書」及び「実績報告書」を提出する必要があります。
 提出期限・提出先は下記のとおりですので、下記の通知等をよく確認した上で作成し、ご提出いただくようお願いいたします。
 ※ 令和2年度より、様式が統合となりました。従来の様式は使用できませんのでご留意願います。
   「令和元年度の実績報告書」は、従来の様式となりますのでご注意願います。

(1-1)関係通知 【令和2年度関連】 ≪New R2.6.25≫

(1-2)関係通知

(2)令和2年度介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書の届出について<R2.3.5更新>

□提出書類(様式は添付のエクセルファイルにあります)
 【必ず提出するもの】
 (1)届出時提出書類確認表
 (2)様式2-1(総括表)
 (3)別紙様式2-2(処遇改善用)
 (4)別紙様式2-2(特定処遇改善用)※算定する場合のみ
 【以下のどちらかに該当する場合に提出するもの】
  ・令和元年度から新規に加算を算定する場合
  ・加算区分を変更する場合
 (5)介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表
 (6)介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書
 【該当する場合に提出するもの】
 (7)特別な事業に係る届出
□提出先
 鶴岡市役所 1F 長寿介護課
□提出期限
 令和2年4月15日(水曜)【必着】

(3)令和元年度介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善実績報告書の届出について ≪New R2.6.25≫

 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「実績報告書」を提出する必要がありますので、下記をご確認の上、ご提出くださいますようお願いいたします。

□提出様式(従来の様式)
 ・介護職員処遇改善実績報告書
 ・介護職員等特定処遇改善実績報告書
□提出先
 鶴岡市役所 1F 長寿介護課
□提出期限
 令和2年7月31日(金曜)
※新型コロナウィルス感染症対応により、期限までの提出が困難な場合は、
  令和2年8月31日(月曜)まで期限を延長できますので、その場合は担当までお知らせ願います。

指定更新申請に必要な書類

介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければ、指定の効力を失う
ことになりますので、各事業所において申請期間内に所管の健康福祉部長寿介護課あてに
更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書(様式第2号)
2 誓約書(参考様式9-1~9-3)
3 介護支援専門員一覧(参考様式10)
4 暴力団等に該当しない旨の誓約書

変更、休廃止、再開に必要な書類

指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。

お泊りデイサービスの届出

指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合、提供開始日の1ヶ月前までに、下記の報告書を長寿介護課あてに届け出ること。

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お問合わせ

鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話:0235-25-2111
FAX:0235-29-5658

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メール:tsuruoka@city.tsuruoka.lg.jp(問い合わせ先)
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