介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式
更新日：2022年11月2日
指定申請に必要な書類
介護保険事業者の指定申請は、（1）指定申請書（2）各サービスごとの申請書の付表（3）指定申請書に添付すべき書類（4）介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。（3）（4）については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。
申請書添付書類一覧（地域密着型サービス事業者）≪New H30.10.1≫
（ワード：93KB）
申請書添付書類一覧（居宅介護支援事業者）≪New H30.10.1≫
（エクセル：28KB）
申請時提出書類一覧（介護予防支援事業者）≪New H30.10.1≫
（エクセル：31KB）
1 指定申請書
第1号様式 指定申請書（地域密着型サービス・居宅）≪New R4.9.30≫
（エクセル：28KB）
第1号様式 指定申請書（総合事業）≪New R3.4.1≫
（ワード：21KB）
2 各サービスごとの申請書の付表
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
（エクセル：58KB）
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）
（エクセル：63KB）
付表2-3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
（ワード：40KB）
付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
（エクセル：62KB）
付表3-2 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
（ワード：44KB）
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
（エクセル：44KB）
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
（エクセル：53KB）
付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
（エクセル：36KB）
付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
（ワード：34KB）
付表8-1 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
（エクセル：62KB）
付表9-1地域密着型通所介護（療養通所介護）事業者の指定に係る記載事項
（エクセル：52KB）
参考様式（付表9単位別介護職員の配置状況）
（エクセル：33KB）
付表9-1（別紙）地域密着型通所介護の指定に係る記載事項（2単位目以降）
（エクセル：104KB）
付表9-2地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載
（エクセル：49KB）
付表9-1共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項【生活介護事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：27KB）
付表9-1（別紙）共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降）【生活介護事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：23KB）
付表9-1共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項【自立訓練（機能訓練）事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：26KB）
付表9-1共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項【自立訓練（生活訓練）事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：50KB）
付表9-1共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項【自立訓練（児童発達支援）事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：37KB）
付表9-1（別紙）共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降）【児童発達支援】≪New H30.6.4≫
（エクセル：19KB）
付表9-1共生型地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項【自立訓練（放課後等デイ）事業所】≪New H30.6.4≫
（エクセル：26KB）
参考様式（付表9提供日別生活相談員の配置状況）
（エクセル：33KB）
付表10指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項≪New H30.4.1≫
（エクセル：36KB）
付表11介護予防支援事業者の指定に係る記載事項
（エクセル：35KB）
3 指定申請書に添付すべき書類
（参考様式2-2）管理者経歴書≪New H30.10.1≫
（ワード：43KB）
（参考様式2-3）計画作成担当者経歴書
（ワード：39KB）
（参考様式6）随時訪問サービスの委託先
（ワード：40KB）
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（ワード：27KB）
（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表
（ワード：30KB）
（参考様式9-1,9-2,9-3）誓約書≪New R3.4.1≫
（ワード：46KB）
（参考様式9-4）法第79条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援事業者≪New R3.4.1≫
（ワード：47KB）
（参考様式11）介護・医療連携推進会議の構成員
（ワード：32KB）
（参考様式11）運営推進会議の構成員≪New H30.4.1≫
（ワード：32KB）
関係市町村等との連携内容（参考例1）≪New H30.4.1≫
（ワード：30KB）
4 介護給付費算定に係る体制状況一覧表等
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業所者）≪New R4.8.8≫
（エクセル：170KB）
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型≪New R4.8.8≫
（エクセル：91KB）
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：27KB）
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について≪New R4.8.8≫
（エクセル：18KB）
別紙6 平面図（設備等に係る変更届出を行う場合に添付）
（エクセル：15KB）
別紙7 従業者の勤務体制及び一覧表（人員配置の状況に係る変更届出を行う場合に添付）≪New R4.8.8≫
（エクセル：34KB）
別紙8 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）≪New R4.8.8≫
（エクセル：18KB）
別紙9 夜間看護体制に係る届出書）≪New R4.8.8≫
（エクセル：14KB）
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書）≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：16KB）
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所）≪New R4.8.8≫
（エクセル：14KB）
別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所））≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙10-3 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）≪New R4.8.8≫
（エクセル：20KB）
別紙10-4特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所）≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙10-5情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：16KB）
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回）≪New R3.4.1≫
（エクセル：23KB）
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所）≪New R4.8.8≫
（エクセル：63KB）
別紙12-3サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：20KB）
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設））≪New R4.8.8≫
（エクセル：22KB）
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）≪New R4.8.8≫
（エクセル：21KB）
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設・認知症対応型共同生活介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：21KB）
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）≪New R4.8.8≫
（エクセル：22KB）
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所））≪New R4.8.8≫
（エクセル：18KB）
別紙20 入居継続支援加算に関する届出）≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：22KB）
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：16KB）
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：20KB）
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書≪New R4.8.8≫
（エクセル：21KB）
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書（地域密着型通所介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書（地域密着型通所介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：24KB）
別紙29-1 認知症加算に係る届出書（地域密着型通所介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：25KB）
別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（定期巡回・小規模多機能・看護小規模多機能）≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）≪New R4.8.8≫
（エクセル：17KB）
別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：16KB）
別紙35 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）≪New R4.8.8≫
（エクセル：18KB）
居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例≪New H30.4.1≫
（エクセル：50KB）
5 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について ≪New R4.3.11≫
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、事業年度ごとに「計画書」及び「実績報告書」を提出する必要があります。
提出期限・提出先は下記のとおりですので、下記の通知等をよく確認した上で作成し、ご提出いただくようお願いいたします。
※令和4年度の介護職員処遇改善及び介護職員等特定処遇改善にかかる計画について、
国から正式な様式が通知されましたので更新しております。
最新の様式でご提出いただくようお願いいたします。
※年度途中や年度切替時に算定を終了した場合も必要な届出書類がありますのでご注意願います。
（1-1）関係通知 【令和2年度以降】
令和4年度の「介護職員処遇改善計画書 ・介護職員等特定処遇改善計画書 」に係る 提出期限について（令和4年1月14日事務連絡）厚生労働省老健局老人保健課
（PDF：66KB）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第11報）（令和2年5月25日事務連絡）介護保険最新情報Vol.836
（PDF：167KB）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第7報）（令和2年4月9日）介護保険最新情報Vol.813
（PDF：220KB）
令和2年度「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」算定のための処遇改善計画書様式例の提示及び提出期限について（介護保険最新情報Vol758）
（PDF：113KB）
（1-2）関係通知
「平成29年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について」介護保険最新情報VOl580
（PDF：573KB）
介護サービス事業者及び介護職員向け案内チラシ
（PDF：755KB）
「平成29年度介護報酬改定に関するQ＆A（平成29年3月16日）」
（PDF：163KB）
（2）令和4年度介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書の届出について≪New R4.3.11≫
□提出書類（様式は添付のエクセルファイルにあります）
（1）計画書（様式2－1：総括表）
（2）個表・処遇（別紙様式2－2：処遇改善用）
（3）個表・特定（別紙様式2－3：特定処遇改善用）※1
（4）介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表※2
（5）介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書※2
（6）特別な事業に係る届出※3
※1：（3）は、特定処遇改善加算を算定する場合のみ必要です。
※2：（4）と（5）は、以下のいずれかに該当する場合のみ必要です。
・令和4年度から新規に加算を算定する場合
・加算区分を変更する場合
※3：（6）は、該当する場合のみ必要です。
□提出先
鶴岡市役所 長寿介護課
□提出期限
令和4年4月15日（金曜）【必着】
【記入例】介護職員等処遇改善・特定処遇改善計画書（別紙様式2）※R3年度様式
（エクセル：252KB）
【提出書類（1）~（3）】介護職員等処遇改善・特定処遇改善計画書（別紙様式2）
（エクセル：312KB）
【提出書類（4）~（5）】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等（別紙様式）
（エクセル：653KB）
【提出書類（6）】特別な事情に係る届出書（別紙様式4）
（エクセル：24KB）
【参考資料】加算算定対象サービス等（別紙1）
（PDF：137KB）
（3）令和3年度介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善実績報告書の届出について≪New R4.3.11≫
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「実績報告書」を提出する必要がありますので、下記をご確認の上、ご提出くださいますようお願いいたします。
□提出様式（統合様式）
介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善実績報告書
□提出先
鶴岡市役所 長寿介護課
□提出期限
令和4年8月1日（月曜）
【様式】介護職員等処遇改善・特定処遇改善実績報告書（別紙様式3）
（エクセル：146KB）
【記入例】介護職員等処遇改善・特定処遇改善実績報告書（別紙様式3）
（エクセル：143KB）
指定更新申請に必要な書類
介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければ、指定の効力を失う
ことになりますので、各事業所において申請期間内に所管の健康福祉部長寿介護課あてに
更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書（様式第5号）
2 誓約書（参考様式9-1~9-3）
3 介護支援専門員一覧（参考様式10）
4 暴力団等に該当しない旨の誓約書
様式第5号 指定更新申請書≪New R4.9.30≫
（エクセル：28KB）
誓約書（参考様式9-1-9-3）≪New R1.5.8≫
（ワード：62KB）
変更、休廃止、再開に必要な書類
指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。
第2号様式 変更届出書≪New R4.9.30≫
（エクセル：23KB）
第3号様式 廃止・休止届出書≪New R4.9.30≫
（エクセル：23KB）
第2号の2様式 再開届出書≪New R4.9.30≫
（エクセル：21KB）
お泊りデイサービスの届出
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合、提供開始日の1ヶ月前までに、下記の報告書を長寿介護課あてに届け出ること。
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する（変更）報告書≪New R1.5.8≫
（エクセル：21KB）
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鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
