介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式
更新日：2024年5月2日
指定申請に必要な書類
介護保険事業者の指定申請は、（1）指定申請書（2）各サービスごとの申請書の付表（3）指定申請書に添付すべき書類（4）介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。（3）（4）については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。
申請書添付書類一覧（地域密着型サービス事業者）≪New H30.10.1≫
（ワード：93KB）
申請書添付書類一覧（居宅介護支援事業者）≪New H30.10.1≫
（エクセル：28KB）
申請時提出書類一覧（介護予防支援事業者）≪New H30.10.1≫
（エクセル：31KB）
1 指定申請書
別紙様式第2号（1） 指定申請書（地域密着型サービス・居宅・予防支援）
（エクセル：28KB）
2 各サービスごとの申請書の付表
付表第2号（1） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：21KB）
付表第2号（2） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：24KB）
付表第2号（3） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：42KB）
付表第2号（4） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）
（エクセル：44KB）
付表第2号（5） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型）
（エクセル：53KB）
付表第2号（6） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：34KB）
付表第2号（7） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：24KB）
付表第2号（9） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
（エクセル：34KB）
付表第2号（10） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：34KB）
付表第2号（11） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：15KB）
付表第2号（12） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
（エクセル：15KB）
3 指定申請書に添付すべき書類
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護
（エクセル：176KB）
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護
（エクセル：303KB）
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護
（エクセル：217KB）
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護
（エクセル：216KB）
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（エクセル：319KB）
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（エクセル：188KB）
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（エクセル：218KB）
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護
（エクセル：304KB）
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護
（エクセル：289KB）
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援
（エクセル：101KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（エクセル：10KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（エクセル：10KB）
参考様式11_介護・医療連携推進会議の構成員
（ワード：32KB）
参考様式11_運営推進会議の構成員≪New H30.4.1≫
（ワード：32KB）
関係市町村等との連携内容（参考例1）≪New H30.4.1≫
（ワード：30KB）
4 介護給付費算定に係る体制状況一覧表等
別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）【R6.4・5月】
（エクセル：177KB）
別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）【R6.6月～】
（エクセル：201KB）
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）【R6.4・5月】
（エクセル：131KB）
別紙1-2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）【R6.6月～】
（エクセル：110KB）
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）【R6.4・5月】
（エクセル：126KB）
別紙1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）【R6.6月～】
（エクセル：112KB）
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書
（エクセル：28KB）
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
（エクセル：21KB）
別紙6 平面図（設備等に係る変更届出を行う場合に添付）
（エクセル：17KB）
別紙7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
（エクセル：20KB）
別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書
（エクセル：28KB）
別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
（エクセル：19KB）
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
（エクセル：24KB）
別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書
（エクセル：20KB）
別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書（定随・夜間訪問）
（エクセル：23KB）
別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（GH・地域密着型特養）
（エクセル：22KB）
別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書（小多機）
（エクセル：19KB）
別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定随・夜間訪問）
（エクセル：24KB）
別紙14-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所介護）
（エクセル：22KB）
別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地密テﾞイ・認知テﾞイ）
（エクセル：20KB）
別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特養）
（エクセル：22KB）
別紙14-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（小多機・看多機）
（エクセル：23KB）
別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（GH）
（エクセル：22KB）
別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
（エクセル：24KB）
別紙17 専門管理加算に係る届出書（看多機）
（エクセル：17KB）
別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（看多機）
（エクセル：17KB）
別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書（地密テﾞイ）
（エクセル：18KB）
別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書（地密テﾞイ）
（エクセル：26KB）
別紙25-2 看護体制加算に係る届出書（地域密着型特養）
（エクセル：17KB）
別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地域密着型特養）
（エクセル：21KB）
別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書
（エクセル：24KB）
別紙34 看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特養）
（エクセル：18KB）
別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
（エクセル：23KB）
別紙36 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅）
（エクセル：20KB）
別紙36-2 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅）
（エクセル：20KB）
別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型特養）
（エクセル：19KB）
別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型特養）
（エクセル：24KB）
別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書
（エクセル：19KB）
別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地域密着型特養）
（エクセル：19KB）
別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書
（エクセル：21KB）
別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書
（エクセル：18KB）
別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
（エクセル：21KB）
別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
（エクセル：17KB）
別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書
（エクセル：20KB）
別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書
（エクセル：19KB）
別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
（エクセル：20KB）
別紙47 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
（エクセル：18KB）
別紙48 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
（エクセル：23KB）
別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
（エクセル：21KB）
5 介護職員の処遇改善に係る加算の届出について ≪New R6.3.26≫
介護職員の処遇改善に関する加算を算定する場合は、事業年度ごとに「計画書」及び「実績報告書」を提出する必要があります。
提出期限・提出先は下記のとおりですので、下記の通知等をよく確認した上で作成し、ご提出いただくようお願いいたします。
※令和6年度からの計画書様式等について国から正式な様式が通知されましたので更新しております。なお、様式の差替えがある場合もございますので、厚生労働省のホームページを確認のうえ、最新の様式でご提出いただくようお願いいたします。
（1）令和6年度 介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書の届出について≪New R6.3.26≫
※詳細は厚生労働省ホームページでご確認ください。
□ご提出いただく書類（令和6年度加算取得する場合）
〇別紙様式2（計画書）
※法人（事業所）の状況に応じて、別紙様式6、別紙様式7
〇その他、必要に応じて
・別紙様式4（変更に係る届出書）
・別紙様式5（特別な事情に係る届出書）
〇令和5年度から新たに加算を算定する場合や加算区分を変更する場合、
加算をとりやめる場合は、別途次の書類を早急にご提出ください。
【地域密着型サービス】
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2）
・介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3）
【総合事業】
・介護予防･日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出書（別紙26）
・介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （別紙1－4）
□注意事項
・加算区分が変わる場合、別紙様式2-2や2-3の「新規・継続の別」は必ず「区分
変更」を選択してください。「新規」や「継続」にして提出すると正しく登録
できません。
2．提出方法
原則メールでのご提出をお願いします。
（印刷時ページ調整が必要なことがありますので、PDFにせずエクセル形式の
ままのご提出にご協力願います）
3．提出先
鶴岡市役所 長寿介護課 総務担当
E-mail kaigo@city.tsuruoka.yamagata.jp
4．提出期限
令6年4月15日（月曜）
※提出様式は厚生労働省ホームページ 介護職員の処遇改善ページのリンクより取得してください↓
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
（PDF：210KB）
（2）令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書の届出について≪New R6.3.26≫
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算を算定した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「実績報告書」を提出する必要がありますので、下記をご確認の上、ご提出くださいますようお願いいたします。
□提出様式（統合様式）
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（別紙様式3）
□提出先
鶴岡市役所 長寿介護課
□提出期限
令和6年7月31日（水曜）
※提出様式等は厚生労働省ホームページ 処遇改善ページから取得してください↓
基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和5年3月1日老発0301第2号）
（PDF：1,999KB）
指定更新申請に必要な書類
介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければ、指定の効力を失う
ことになりますので、各事業所において申請期間内に所管の健康福祉部長寿介護課あてに
更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書（様式第5号）
2 誓約書（参考様式9-1~9-3）
3 介護支援専門員一覧（参考様式10）
4 暴力団等に該当しない旨の誓約書
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（エクセル：10KB）
変更、休廃止、再開に必要な書類
指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。
別紙様式第2号（3）廃止・休止届出書
（エクセル：21KB）
お泊りデイサービスの届出
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合、提供開始日の1ヶ月前までに、下記の報告書を長寿介護課あてに届け出ること。
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する（変更）報告書≪New R1.5.8≫
（エクセル：21KB）
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鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
