要介護認定・要支援認定申請書 手続き案内
更新日：2023年5月1日
要介護認定・要支援認定申請書
内容
介護保険サービスを利用するための要件となる、要介護・要支援認定を受けるための申請書
申請資格
1.介護保険サービスの利用を希望する満65歳以上の方
2. 16の特定疾病（疾病名についてはお問い合わせください）を原因とする障害のため、介護保険サービスの利用を希望する満40歳から64歳までの方
受付窓口
長寿介護課 鶴岡市役所1階
申請方法
市役所窓口に直接持参くださるか、居宅介護支援事業者及び介護保険施設から申請を代行してもらってください。
受付期間
月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日は除く）8:30から17:15
記載要領
申請年月日を除く太枠欄を記入してください。
添付書類等
（介護サービスの利用を希望する人の）マイナンバーカード、介護保険被保険者証、健康保険被保険者証
（代行申請及び郵送での申請の場合）要介護認定申請受付票
手数料
無料
【令和3年度変更】申請書 EXCEL版≪New R3.4.1≫
（エクセル：39KB）
【令和3年度変更】申請書 PDF版≪New R3.4.1≫
（PDF：105KB）
【令和3年度変更】申請書 PDF版 記載例≪New R3.4.1≫
（PDF：347KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader（旧Adobe Acrobat Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Readerのダウンロードページへ
お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
