居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）の届出について

　要介護・要支援の認定を受けた人が、介護保険のサービスを利用するためには、居宅（介護予防）サービス計画の作成が必要となります。
　居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかにこの届出書を介護保険被保険者証と一緒に本所長寿介護課又は各地域庁舎市民福祉課健康福祉班まで提出してください。
　また、居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、申請書右上の区分欄で「変更」に丸をつけ、変更年月日を記入の上、必ず本所長寿介護課又は各地域庁舎市民福祉課まで届出してください。居宅から包括、又は包括から居宅に事業所を変更する場合も、「変更」に丸をつけてください。届出がない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （エクセル：25KB）

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF：113KB）

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