要介護認定等の資料提供に係る申請書

この申請書は、居宅介護支援事業者等が要介護認定等に係る資料を請求する際に提出いただくものです。

申請に必要なもの
1　窓口申請の場合
（1）要介護認定等の資料提供に係る申請書
（2）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）の届出書
※届出書がすでに提出済みの場合は必要ありませんが、新たに届出書を提出する場合は介護保険被保険者証を添付してください。
※現在、鶴岡市に住所がない方（鶴岡市の介護保険証をお使いでない方）は、居宅事業所名の記載のある介護保険被保険者証の写しを添付してください。

2　郵送申請の場合
（1）要介護認定等の資料提供に係る申請書
（2）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）の届出書
※届出書がすでに提出済みの場合は必要ありませんが、新たに届出書を提出する場合は介護保険被保険者証を添付してください。
※現在、鶴岡市に住所がない方（鶴岡市の介護保険証をお使いでない方）は、居宅事業所名の記載のある介護保険被保険者証の写しを添付してください。
（3）　返信用封筒（郵便料相当の郵便切手を貼付する。）

〇申請先
〒997-8601　鶴岡市馬場町9番25号　鶴岡市役所長寿介護課　資格担当

要介護認定等の資料提供に係る申請書 （ワード：37KB）

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